Zgloszenie szkody
Rodzaj uszkodzenia *
Uszkodzenie innego pojazdu mechanicznego
Uszkodzenie własnego pojazdu
Uszkodzenia spowodowane włamaniem w mieszkaniu
Uszkodzenia spowodowane przez ogień
Uszkodzenia spowodowane przez wodę z kranu
Uszkodzenia spowodowane pęknięciem szkła
Szkody spowodowane przez burzę lub powódź
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej w ogóle
Wypadek osoby
Pozostałe ubezpieczenia
Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeniowego *
Numer ubezpieczenia *
Sprawa...została zgłoszona na polcji ...spowodowała obrażenie u osób trzecich

Ubezpieczony
Forma *
Imię * Nazwisko *
Ulica * Numer domu *
Kod pocztowy * Miejscowość *
adres mailowy *
Powtórz adres mailowy.
Telefon * Osiągalność *

Poszkodowany
Forma *
Imię * Nazwisko *
Ulica * Numer domu *
Kod pocztowy * Miejscowość *
Telefon Osiągalność

Ubezpieczony / Rodzaj pojazduSam osob. Transporter Motocykl Lekki motocykl Moped
Numery rej. pojazdu
Poszkodowany / Rodzaj pojazduSam osob. Transporter Motocykl Lekki motocykl Moped Rower
Numery rej. pojazdu

Dane dotyczące szkody i miejsca powstania szkody

Data powstania szkody *
Godzina
Miejsce szkody (możliwie najdokładniej) *
Przebieg zdarzenia (możliwie najdokładniej) *
Przewidywana wysokość szkody *
poniżej Euro 500,-- Euro 501,-- do 1.000,-- Euro 1.001,-- bis 5.000,-- powyżej Euro 5.000,--
Zestawienie szkody (W razie potrzeby wyślij dodatkowe elementy jako listę)
1. Przedmiot
data nabycia
Cena zakupu
Wartość odtworzenia
Roszczenia
Zakres uszkodzeń
2. Przedmiot
data nabycia
Cena zakupu
Wartość odtworzenia
Roszczenia
Zakres uszkodzeń
Lista przedmiotów (max. 2 Mega-Byte)
Załacz zdjęcia (max. 2 Mega-Byte)

Zapoznałem się z informacjami o ochronie prywatności i akceptuję je. Zasady ochrony danych
Pouczenie prawne *
Jestem świadomy, że nieprawdziwe i niepełne dane mogą prowadzić do utraty ochrony ubezpieczeniowej. Prosimy również zwrócić uwagę, że nie może Pan/Pani uznawać żadnych świadczeń lub wykonywać żadnych płatności. Potwierdza Pani/Pan, że dane zawarte w formularzu są prawdziwe. Otrzyma Pani/Pan odpis niniejszego zgłoszenia szkody. Prosimy przyjąc to do wiadomości!
Captcha
Wprowadź wyświetlone znaki